COVID-19: Os falsos positivos e outras questões
Pela Dra. Ivone Mirpuri
Médica Patologista Clínica; Especialista em Medicina Antienvelhecimento, pela World Society of Anti-Aging Medicine; Especialista em Hormonologia, pela International Hormone Society; Certificação em Medicina Antienvelhecimento, pelo Cenegenics, Nevada University, USA
Continuamos a não saber muito sobre a COVID-19, mas o conhecimento está a evoluir a “passos largos”. Assim, tudo o que eu expressar neste artigo, nada tem a ver com opiniões pessoais, mas com aquilo que diariamente investigo e estudo, baseado em bibliografia e bases de dados de publicações médicas, com algum critério de publicação, e obviamente com a racionalidade própria.
SINTOMAS MAIS FREQUENTES
Todas as pessoas, penso eu, já sabem quais os sintomas a que devem estar atentas. Ainda assim, recordo: sintomas típicos são tosse, febre ou febrícula, muitas vezes menos de 37,5º C, e dor de garganta. Sintomas menos típicos são a perda de olfato ou paladar, dores no corpo, cansaço, tonturas, diarreia, tremores e sensação geral de que algo não está bem.
O período mais contagioso, segundo a maioria dos estudos, é de cerca de 2 dias antes até 14 dias depois de surgir a sintomatologia, quando parece que a carga viral é, de facto, mais elevada (carga viral é o número de partículas virais por mL de amostra e reflete a replicação no indivíduo).
Sabemos que há doentes que permanecem sem quaisquer sintomas no decurso da “doença” – são os verdadeiros assintomáticos –, mas a grande maioria apresenta sinais atípicos e nem os valoriza. E, por isso, é necessário reconhecê-los para que se possa proteger e proteger os outros.
A verdade é que o SARS-Cov-2 é considerado altamente contagioso e ainda não conhecemos a sua dose infecciosa, ou seja a quantidade de vírus necessária para a infeção. O doente pode libertar poucas partículas e ser altamente infeccioso (dose infecciosa baixa) ou libertar muitos vírus no ambiente, sendo que a propagação da infeção está condicionada pela quantidade do inóculo de quem emite e pela imunidade de quem recebe.
Chamamos pré-sintomáticos aos que vão desenvolver a doença, mas que no momento do diagnóstico são ainda assintomáticos. Muitos destes apresentam sinais e sintomas atípicos. Chamamos sintomáticos aos que apresentam já sinais e sintomas no momento do diagnóstico.
Toda a revisão bibliográfica referiu que o facto de ser sintomático, assintomático ou pré-sintomático não tem a ver com a quantidade de carga viral no organismo. Isto significa que, apresentando a mesma carga viral, o doente pode ser assintomático, pré-sintomático ou apresentar sintomas graves.
Alguns estudos referem que é mais fácil o contágio com maior carga viral. Seria lógico, mas isto não está estabelecido, pois mais uma vez tudo depende de quem está no outro lado, a receber a nossa potencial infecciosidade. Daqui que medicina preventiva e reforço de sistema imune são deveras importantes.
INTERPRETAÇÕES ERRÓNEAS
Utentes com testes RT-PCR positivos não significa que sejam infecciosos. Isto faz-me perguntar: se os assintomáticos não contagiam tanto ou não contagiam de todo, segundo alguns trabalhos, como podem ter a mesma quantidade de carga viral que uma pessoa sintomática que é considerada altamente contagiante? A resposta obtém-se no sistema imunitário individual, que consegue “travar” mais depressa a doença e a sua evolução. E acontece porque os testes de PCR detetam partículas do vírus, e partículas do vírus não significam doença, mesmo com altas cargas virais.
Todos devemos perceber isto, para não fazermos interpretações erróneas e tomarmos decisões negativas e desnecessárias, com grande impacto social e económico. A PCR deteta partículas do vírus, não o vírus na íntegra, o que é necessário para a penetração na célula. Um vírus é uma partícula tão, mas tão pequena, na ordem no nanómetro, que não há filtro que lhe resista. E precisa de um ser vivo para sobreviver, pois vai depender deste para a sua replicação celular, podendo então sair dessa célula e infetar muitas outras.
OS FALSOS NEGATIVOS
A PCR dá-nos falsos negativos, por diversos motivos, um dos quais a colheita inadequada. Vemos na maioria das vezes ser efetuada com a zaragatoa nasal direcionada para trás e para cima, quando devia entrar na horizontal. Efetuar o teste por PCR no exsudado nasal tornou-se um método de tortura, ouvindo frequentemente o utente dizer que “parecia que me arrancavam o cérebro pelos olhos”. E, de facto, isto é grave e revela má colheita, pois a colheita em si não é dolorosa se bem efetuada, com a zaragatoa orientada na direção certa.
Outro motivo para a PCR poder ser negativa é o “timing” inapropriado da colheita. A colheita parece ser positiva apenas depois dos primeiros dias de infeção e não no imediato, pelo que no contacto suspeito ir a correr fazer a RT-PCR é gastar dinheiro e perder tempo, aconselhando-se cerca de 3-5 dias de espera entre o contacto e o exame.
... E OS FALSOS POSITIVOS
Outra situação frequente é a oposta: a dos falsos positivos. A causa talvez se encontre no erro técnico laboratorial e na contaminação de reagentes. Com os milhares de testes efetuados diariamente, este erro não é desprezível e cada laboratório deve ter a consciência de identificar esta possibilidade.
Dada a situação “nova” da doença e do conhecimento recente do SARS-Cov-2, não existem controlos externos da qualidade laboratorial para este vírus e método. Análises de Avaliações Externas da Qualidade efetuadas no passado, por métodos idênticos para vírus como Influenzae, SARS-Cov-1, Ébola e Zica revelaram a presença de cerca de 16-20% de falsos positivos. E nunca se testaram tantos como com o SARS-Cov-2, pelo que este número é, de certo, muito superior.
Ter um resultado falso positivo pode acarretar consequências desastrosas. Numa empresa, vai implicar todo pessoal a efetuar testes, com custos enormes e absentismo escusado.
Além do mais, há reações cruzadas com outros vírus, nomeadamente o SARS- Cov, pelo que não podemos fazer diagnósticos baseados unicamente na PCR. Cada vez se testam mais pessoas e isto é um erro cada vez mais frequente: o diagnóstico de COVID-19 num doente assintomático, mas que apresente PCR positiva para SARS-Cov (dado que não é específica de SARS-Cov-2, como a grande maioria pensa).
Ter um teste de PCR positivo mal interpretado pode ter um impacto social e económico muito grave.
O TESTE SEROLÓGICO
O que deve ser efetuado num caso de RT-PCR positivo, assintomático, sem contacto conhecido com pessoa doente, e se após análise laboratorial se verificar a não existência de eventual contaminação, é o teste serológico, com análise da presença de anticorpos IgG e IgM.
A análise da IgM e IgG é de elevada importância, dado que hoje sabemos que a RT-PCR é negativa geralmente antes de 6 semanas, mas há relatos de PCR positivas até 83 dias, e é raríssimo a pessoa estar infecciosa por mais de 10 dias do início dos sintomas.
Indivíduo com IgG positivo e assintomático não teria qualquer problema, revelando apenas infeção passada. Obviaríamos à quarentena, ao isolamento social e toda uma cascata de procedimentos desnecessários e economicamente dispensáveis. Isto é muito importante.
QUEM MAIS CONTAGIA E QUEM DEVE TER MAIS CUIDADO?
Sabe-se que quem mais contagia são as crianças, que apresentam mais carga viral, mas não desenvolvem doença, pois têm menos recetores ACE2, por onde o vírus entra na célula; os pré-sintomáticos, que pensam estar assintomáticos e mais tarde desenvolvem sintomas; e os sintomáticos ligeiros, que andam por aí a pensar que não têm nada.
Se tivermos um teste PCR positivo (vamos acreditar que é, de facto, positivo, é conveniente fazer a análise de anticorpos IgG e IgM, para descartar, quanto antes, que não apresentamos senão partículas virais e já não estamos infecciosos (IgG positiva); ou, sem IgG positiva e com IgM positiva, termos cuidado e ficarmos de quarentena durante 10 dias, para não contaminar ninguém.
Há pessoas com o sistema imunológico mais enfraquecido e que devem ter mais cuidado e nós com elas. São os idosos, homens (60%), diabéticos (mais stress oxidativo, como na obesidade) e hipertensos, pois nestas populações há mais recetores de ACE2.
Também na presença de doença crónica com tratamento imunossupressor, como nos transplantes, doenças auto-imunitárias ou pessoas com cancro e a efetuar quimioterapia, devem ter mais cuidado.
QUAIS SÃO OS CUIDADOS QUE DEVEMOS TER?
Já todos estamos elucidados para a necessidade de uma boa higiene, para evitar a contaminação pelo SARS-Cov-2, que penetra pelos recetores ACE2, presentes em maior quantidade no epitélio nasal, boca, pulmões, coração, vasos sanguíneos, rins, fígado e trato gastrointestinal.
O uso da máscara deve ser criterioso. Respirar CO2 em quantidades comprovadamente nefastas, bem como respirar microfibras e plástico 18 horas ao dia, não pode ser benéfico para ninguém.
“Desinfetar” as mãos 10 vezes ao dia, porque fomos a um Centro Comercial e nos “obrigam” a colocar um “gel desinfetante”, é mais um disruptor endócrino, a acrescentar aos milhares a que diariamente estamos sujeitos e nos diminuem a saúde.
Assim, a racionalidade entre a real necessidade e o uso abusivo de algo deve estar sempre no nosso espírito.
No dia a dia, para a população em geral, preconizo estes hábitos comuns e que devem estar subjacentes à nossa conduta diária, com ou sem COVID-19.
- Sim a lavar as mãos sempre que chegamos a casa, ou sem que que justifique, como sempre o deveríamos ter feito e estar habituados.
- Não a desinfetar a toda a hora, dados os perigos associados a este ato.
- Sim à distância social. Perdigotamos a 60 cm; é bom que não levemos com os perdigotos dos outros, não apenas pela COVID, mas por todas as outras doenças que podem ser transmitidas desta forma.
- Não aos ajuntamentos indiscriminados, com pessoas desconhecidas que não são dos nossos contactos diários. Podem não ser família e serem amigos com que privemos habitualmente. Por isso, o limite de 10 pessoas porque não são família não tem qualquer sentido lógico. Posso estar com 9 desconhecidos todos infetados, mas como são 10 pessoas, estou mais protegida?
- Usar máscara sempre que em contacto próximo com desconhecidos, mesmo que inferiores a 10. Chamo aqui a atenção para que, dependendo da qualidade, a máscara pode pouco ou nada proteger. Sejam 1 ou 10 pessoas, manter a distância social de desconhecidos ou máscara é importante, sim. Pessoalmente, uso sempre máscara quando estou na rua e me cruzo com muita gente. E volto a repetir: não pela COVID, mas todas as outras infeções. Sempre deveria ter sido assim.
Que esta seja uma reflexão de todos nós e que cada um tome as medidas de proteção que entenda adequadas, protegendo-se a si e aos outros, para que possamos desfrutar de um Mundo melhor para todos.
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